Sundhedsstyrelsens aktuelle udmelding om indtag af alkohol starter med en slet skjult trussel: ”Intet alkoholforbrug er risikofrit for dit helbred”. Baggrunden for den løftede pegefinger er beskrevet i ”Teknisk notat om risiko ved alkoholforbrug”, som blev publiceret af Sundhedsstyrelsen i forbindelse med udmeldingen af nye genstandsgrænser d. 7.3.2022. ”Teknisk notat”, det lyder tørt, men det er faktisk interessant læsning, hvor man både bliver klogere på baggrunden for den risikovurdering, der ligger bag de nye genstandsgrænser, og hvor du samtidig kan få nyttig viden om betydningen af for eksempel dit drikkemønster.
En acceptabel risiko
Ordet risiko kommer af det græske rhiza, der betyder undersøisk klippeskær. Den maritime oprindelse for begrebet risiko hentyder til, at det i oldtiden kunne være farligt at krydse et ukendt, klippefyldt farvand. Når eksperter taler om risiko er det oftest i betydningen: sandsynligheden for en uønsket hændelse. ”Viden om risikoen ved indtag af alkohol skal hjælpe befolkningen med at træffe et informeret valg om deres alkoholforbrug”, skriver Sundhedsstyrelsen i sin udmelding. Det giver god mening, og den saglige konstatering i notatet følges op af en spændende diskussion af faktorer, der har betydning for vores villighed til at påtage os en risiko. ”Det er kendt, at man er villig til at acceptere visse risici i ens liv. Hvilken risiko, man accepterer, afhænger af, om risikoen er frivillig (fx alkohol) eller ufrivillig (fx forurening af drikkevand). For ufrivillige risici anvendes ofte et risikoniveau på 1/100.000, hvilket svarer til, at man accepterer, at 1 ud af 100.000 vil blive syg og eller dø af en given risiko. Når det gælder frivillige risici, så accepterer befolkningen generelt en væsentligt højere risiko – ofte flere tusinde gange højere.”
En risikogrænse på 1 ud af 100 har ligget til grund for de tidligere, danske genstandsgrænser. Den nye udmelding bygger på en tilsvarende risikogrænse (1-2 ud af 100), som er nærmere beskrevet i en rapport om australske risikomodeller fra University of Sheffield. Som udgangspunkt for de nye genstandsgrænser er valgt det drikkemønster, som angives af størstedelen af mænd og kvinder i alderen 18-74 år (Den Nationale Sundhedsprofil 2017): de drikker alkohol tre eller færre dage om ugen. ”En voksen person drikker i gennemsnit 10 genstande om ugen fordelt på tre dage. Risikoen for at personen dør tidligere end forventet på grund af en alkoholrelateret tilstand vil være 1-2 %” ifølge de australske risikoestimater. Dette risiko-niveau, der jævnfør notatet ”vil være acceptabel for de fleste”, har været afgørende for hvor den nye risiko-genstandsgrænse går.
Lidt om risikoformidling
”Vi bliver konstant bombarderet med advarsler om alverdens farer”, skriver Steven Woloshin og hans kolleger i bogen Know your Chances – Understanding Health Statistics (University of California Press 2008). ”Mange af disse udmeldinger er bevidst skræmmende”, tilføjer de amerikanske forskere, ”med påpegning af at alt hvad vi gør, eller undlader at gøre, bringer os et skridt nærmere sygdom og død. Dertil kommer at mange af disse budskaber er vildt overdrevne.” Dermed være ikke sagt at information om risiko er en stressfaktor uden saglig betydning. Woloshin og hans forskerkollegers ærinde er at gøre informationen retvisende, at sætte den ind i en sammenhæng og at gøre den forståelig for den brede befolkning.
Det er en vanskelig opgave at fremlægge viden baseret på statistik, hvilket den aktuelle Covid-19 pandemi samt den fortløbende klimadebat tydeligt har vist. Livet er svært – men formidling af viden om risiko er sværere! En grundlæggende systemfejl ved formidling af viden om risiko er problemerne med at overføre risiko-data fra befolkningsundersøgelser til beregning af risiko for enkeltpersoner. Det er en opgave, man ikke skal misunde Sundhedsstyrelsen. Med udgangspunkt i tanker og forslag fra Know your Chances vil jeg i det følgende give eksempler på hvordan budskabet ”Intet alkoholforbrug er risikofrit for dit helbred” kan nuanceres og sættes i perspektiv. ”Det bedste du kan gøre er at holde op med at ryge, drikke og spise grillbøffer”, siger lægen. ”Hvad er det næstbedste?”, vil Kasketkarl gerne vide.
Risikovurdering: Statistik og talforståelse
”Statistik er ligesom en bikini – den viser meget, men skjuler det væsentligste”. Det væsentlige kan også skjules med brøker og procenter, hvis tolkning kan være en udfordring for mange. Hver tredje amerikaner er ”functionally innumerate”, hvilket vil sige at de i praksis mangler talforståelse. Der er ingen grund til at tro det står bedre til her i landet. Talforståelse handler om evnen til at forstå og bruge kvantitativ information som tal og statistik. Her er nogle eksempler på kommunikation af samme andel af en population angivet med forskellige formater:
-
Procent: 12 %
-
Decimal: 0.125
-
1 af n format: 1 af 8
-
Odds: 7 til 1
-
Naturlig frekvens: 12 af hver 100 personer
Naturlige frekvenser er det format, der er nemmest at forstå, blandt andet fordi størrelsen af referencegruppen altid er veldefineret, mens odds og ”1 af n”-formatet er svære at forstå og bør undgås (Med Decis Making 2008;28:377-84). Med en risikogrænse defineret som 1-2 ud af 100 for at dø tidligere end forventet på grund af en alkoholrelateret tilstand har SS valgt en naturlig frekvens. Til sammenligning er din livstidsrisiko for at dø ved et trafikuheld 1 ud af 101, mens risikoen for at dø ved et flystyrt er 1 ud af 11.756.
Statistik er ligesom en bikini – den viser meget, men skjuler det væsentligste
Risikovurdering: dikotom tænkning og optimisme bias
Folk foretager hver dag risikovurderinger med konsekvenser for deres adfærd: Cykle med eller uden cykelhjelm? Respektere fartbegrænsninger? Bestige bjerge i ferien? Når det handler om at foretage en nøgtern risikovurdering, baseret på pålidelig og forståelig viden om størrelsen af de forskellige risici, har vores hjerne to benspænd parat: dikotom tænkning og optimisme bias.
Folks fornemmelse af personlig risiko er ikke baseret på et kontinuerligt spektrum men på en enten – eller tænkning (dikotom tænkning). Den personlige risiko opfattes som enten høj (100%) eller lav (0%) og ikke som en bestemt størrelse, for eksempel 1-2 ud af 100. Selv om valget mellem at køre i bil eller at tage toget er et valg, der indebærer en 70 x øget risiko for at dø hvis du vælger bilen (bilkørsel: 56 dræbte per mia. person-km versus togtransport: 0.8 dræbte per mia. person-km), har vi en klar fornemmelse af, at risikoen i begge tilfælde i praksis er meget lav og nærmest lig nul. Den teoretisk højere risiko ved at tage bilen vil ikke spille nogen rolle for vores valg af transportmiddel i praksis.
Den sort-hvide risiko-tænkning rummer også et element som optimisme bias. Vi er som mennesker genetisk kodede til at være optimistiske omkring fremtiden. I alt fald langt de fleste af os. Men vi er typisk kun optimister om os selv. Vi er optimistiske om vores egne muligheder for fremtiden, vores evne til at udleve vores ambitioner, og særligt om vores egne evner til at præstere og klare de fleste situationer. Når vi vurderer en risiko tænker mange af os: “Det sker ikke for mig, det går nok, jeg tager chancen.” I almindelighed er optimisme en god strategi, der giver os en fornemmelse af at have styr på tingene og reducerer vores bekymringer for fremtiden, men når det resulterer i en tendens til at køre for stærkt eller drikke for meget, kan konsekvenserne hurtigt blive alvorlige. Til gengæld er vi langt mere realistiske om andres problemer og kompetencer, og der er i befolkningen en grundlæggende anerkendelse af risikoens stokastiske natur: tilfældet råder til en vis grad og held eller uheld spiller ofte en rolle.
Framing
Sundhedsstyrelsens budskab ─ ”Intet alkoholforbrug er risikofrit for dit helbred!” ─ antyder at der er noget særlig usikkert og potentielt farligt ved at indtage selv små mængder alkohol som et lille glas vin. Men det forhold, at der ikke kan fastslås en sikker genstandsgrænse, hvor det er helt uden risiko for alle at drikke alkohol, er en logisk konsekvens af de studiemetoder, forskerne bruger til at vurdere faktorer, som potentielt kan udgøre en risiko for vores helbred. Forskernes skarpeste våben ─ en lodtrækningsundersøgelse, hvor et uendelig stort antal deltagere ved lodtrækning opdeles i en referencegruppe (uden alkoholindtagelse) og en lang række studiegrupper (med en stigende indtagelse af alkohol fra et minimalt til et højt forbrug) ─ er naturligvis ikke mulig at gennemføre af etiske grunde. Desuden ville omkostningerne ved en lodtrækningsundersøgelse være astronomiske og forskernes mulighed for at kontrollere, om deltagerne overholdt deres tildelte alkoholration, være illusorisk.
“Eftersom livet selv er en verdensomspændende, dødbringende og seksuelt overført sygdom, kræver det at leve det fuldt og helt en balance mellem rimelige og urimelige risici.”
James McCormick
Det næstbedste våben, som i praksis danner grundlag for vores viden om livsstil og helbred, er et studie af en gruppe personer (et kohortestudie i fagsproget), hvor forskerne observerer sammenhængen mellem deltagernes selvrapporterede alkoholforbrug og sygdomsforekomst og dødelighed blandt deltagerne i observationsperioden. ”Observationelle studier har den begrænsning”, hedder det i Sundhedsstyrelsens udmelding, ”at de beskriver den gennemsnitlige risiko i befolkningsgruppen, som ikke direkte kan overføres til en præcis risiko for det enkelte individ. Det skyldes en lang række individuelle faktorer som alder, kropsstørrelse, genetik, og allerede eksisterende fysiske og psykiske sygdomme, der giver individuel varierende følsomhed for effekterne af alkohol. Der kan derfor ikke fastslås en sikker genstandsgrænse, hvor det er helt uden risiko for alle at drikke alkohol.”
Advarslen om at ”intet alkoholforbrug er risikofrit” er et klassisk eksempel på ”loss framing”, som ydermere ikke er helt fin i kanten, fordi forklaringen jo netop er den beskrevne begrænsning i studiemetoden. De fleste af os er ”loss averse”, hvilket vil sige at vi hader tab. Det har altid 1. prioritet at undgå tab; en potentiel gevinst må komme i 2. række. Når det drejer sig om at informere befolkningen om livsstil og helbred satser myndighederne typisk på brugen af “loss framing”, hvor budskabet understreger de potentielle risici og tab ved en aktivitet. Bortset fra at samme metodebegrænsning er gældende for alle kohortestudier af livsstilsfaktorer, er der ret beset meget få eksempler på aktiviteter, vi mennesker kan give os i kast med, som på forhånd kan erklæres 100% sikre for alle og uden risiko for nogen. Drikker du et glas vand, kan du få det galt i halsen, og drikker du for meget vand under et timelangt løb i varmen for at undgå dehydrering, kan du risikere at dø af hjerneødem.
Og tag for eksempel cykling. På den første meter af cykelturen kan du vælte på cyklen med et fatalt kraniebrud som resultat. Engelske forskere, der i sin tid fik til opgave at beregne risikoen for at blive ramt af kogalskab ved at spise en enkelt burger, nåede frem til at den var minimal. Forskerne illustrerede den uendeligt lille risiko med en analogi: det svarer til risikoen for at dø ved at køre syv meter på cykel. En grumset blanding af bagvedliggende motiver afgør hvor rådgivningen lander i spændingsfeltet mellem at anbefale eller fraråde et bestemt tiltag. En helt neutral risikoformidling og rådgivning er næppe mulig, men lidt mere transparens om metodeproblemer og framing ville være ønskelig. ”Ingen tur på cykel er risikofri for dit helbred…” er på papiret et korrekt udsagn, men det vil du næppe få at se i en udmelding fra Sundhedsstyrelsen.
Sikker viden versus usikre estimater
Selve formålet med at melde genstandsgrænser ud beskriver Sundhedsstyrelsen således: ”Viden om risikoen ved indtag af alkohol skal hjælpe befolkningen med at træffe et informeret valg om deres alkoholforbrug.” Det tekniske notat understreger at både risiko og genstandsgrænser er estimater, det vil sige skøn, og derfor ikke præcise værdier. Det er et vigtigt forbehold, som ofte glemmes i diskussionen om genstandsgrænser. Her vil jeg se lidt nærmere på de mange antagelser og skøn i de modeller, der danner grundlag for den nye udmelding af genstandsgrænser.
- Australske risikomodeller: De australske risikomodeller bygger blandt andet på den australske befolknings daværende alkoholforbrug, det daværende niveau af alkoholrelateret sygelighed og dødelighed i Australien samt international og australsk videnskabelig litteratur. Eventuelle forskelle i vaner og livsstil med videre mellem den australske og danske befolkning kan påvirke modellernes validitet og estimaternes præcision ved overførsel til en dansk sammenhæng.
- Livstidsrisiko for død i relation til alkoholforbrug: En antagelse bag risikokurverne er at såvel størrelsen af forbruget som drikkemønsteret ikke ændres over tid. Modellen går med andre ord ud fra, at en ung voksen, der drikker 17 genstande om ugen fordelt på tre dage, bliver ved med at drikke 17 genstande om ugen fordelt på tre dage resten af livet. De internationale studier, hvis resultater de australske risikomodeller bygger på, følger typisk deltagerne i en kortere årrække (omkring 5-10 år) efter at have spurgt om den enkelte deltagers forbrug ved starten af studiet. I de ret få studier, hvor deltagerne er blevet spurgt om deres forbrug flere gange i løbet af studiet, ser man at ganske mange skifter drikkevaner undervejs: nogle begynder at drikke mere, andre drikker mindre og nogen holder helt op med at drikke. Og desværre har de færreste studier spurgt ind til deltagernes drikkemønster (over hvor mange dage om ugen de fordeler deres alkoholindtag). Facit af en kalkulation, med de australske risikomodeller som grundlag, kan et langt stykke af vejen være en teoretisk fiktion snarere end en afspejling af den virkelige verden.
- Betydningen af dit drikkemønster: Som nævnt har Sundhedsstyrelsen valgt at lægge den nye grænse ved 10 genstande om ugen fordi dette forbrug, fordelt på tre dage i løbet af ugen (det mest almindelige drikkemønster for danske mænd og kvinder i alderen 18-74 år), ifølge den australske model er forbundet med en (for de fleste) acceptabel risiko, hvor 1-2 ud af 100 risikerer at dø tidligere end forventet på grund af en alkoholrelateret skade eller sygdom. Det tekniske notat giver en række eksempler på de australske modellers skøn over alkohol og risiko ved forskellige drikkemønstre. Hvis du for eksempel drikker et glas vin alle hverdage, plus tre glas vin lørdag og to glas søndag, har du nået risikogrænsen på 10 genstande, men din risiko er langt mindre end 1-2 ud af 100 ved dette drikkemønster: ”En voksen person drikker i gennemsnit 10 genstande om ugen fordelt på syv dage. Risikoen for at personen dør tidligere end forventet på grund af en alkoholrelateret tilstand vil være omkring 0,1 %.” Omregnet fra procent til en naturlig frekvens svarer det til en risikogrænse på 1 ud af 1000. At risikoen for tidlig død falder fra 1-2 ud af 100 til 1 ud af 1000 vil overraske de fleste, for betydningen af at sprede forbruget ud på de fleste af ugens dage fremgår ikke implicit af den samtidige advarsel mod rusdrikning: ”Drik højst 4 genstande på samme dag”.
- Betydningen af køn: Ved indtagelse af samme mængde alkohol per kg legemsvægt vil kvinders alkoholpromille blive højere end mænds på grund af en lavere procentuel andel kropsvand hos kvinder (55%) end hos mænd (68%). Generelt er kvinder mere sårbare end mænd i forhold til alkohols skadelige virkninger, men Sundhedsstyrelsen har, i modsætning til tidligere, valgt samme risikogrænse for kvinder og mænd med det argument, at risikoen for at dø af alkoholrelaterede sygdomme og skader tilnærmelsesvis ens for begge køn ved et forbrug på højst 10 genstande om ugen og undladelse af rusdrikning.
Med udgangspunkt i gennemsnitsvægten for danske kvinder (68 kg) og mænd (83 kg) vil alkoholpromillen efter 4 genstande være 4 x 12/68 x 0,55 = 1,28 for en kvinde og 4 x 12/83 x 0,68 = 0,8 for en mand. Frem til 1998 lå Færdselslovens promillegrænse på 0,8, men som reglerne er i dag vil manden med 0,8 promille få frakendt kørekortet betinget (han skal bestå en kontrollerende køreprøve teori- og køreprøve) og får en bøde, der svarer til en netto månedsløn gange med promillen. Kvinden med en promille på 1,28 står dels til at få en bøde i samme størrelsesorden, dels til 3 års ubetinget frakendelse af kørekortet. Færdselsloven vurderer dermed forskellen i promille efter 4 genstande hos de to køn med større alvor end Sundhedsstyrelsen. Ved en promille på 0,5-0,8 er risikoen for en trafikulykke forhøjet 2-3 gange, ved 0,8-1,2 promille 4-10 gange og ved promiller over 1,2 forhøjet 100 gange.(https://www.bedrebilist.dk/risiko-alkohol-trafik/)
- Betydningen af alder: Sundhedsstyrelsen anbefaler at unge i alderen 18-25 år skal være særligt opmærksomme på ikke at overskride anbefalingerne. Begrundelsen er at de unge ofte har et mere skadeligt drikkemønster og højere risikovillighed. Derudover er børn og unge også særligt sårbare for alkohols skadelige virkning, hvad angår udviklingen af hjernen. Men hvilken rolle spiller den J-formede sammenhæng mellem blodpropper, type 2 diabetes og dødelighed af alle årsager for risikogrænsen hos ældre voksne? En J-formet sammenhæng vil sige, at risikoen for de nævnte sygdomme og den samlede dødelighed hos midaldrende og ældre voksne er lavest ved mådeholden, regelmæssig indtagelse af alkohol i sammenligning med såvel afholdenhed som et højt alkoholforbrug.
Den J-formede sammenhæng mellem alkoholforbrugets størrelse og risikoen for sygdom og død hos ældre voksne har Sundhedsstyrelsens ekspertgruppe gjort rede for i ”Alkoholrelaterede helbredskonsekvenser” – en rapport fra Statens Institut for Folkesundhed publiceret i 2020 ”Den overordnede association mellem alkohol og helbredskonsekvenser er imidlertid kompleks, idet en række studier af især sygdommene iskæmisk hjertesygdom og type 2-diabetes samtidig har peget på gavnlige effekter af et lavt til moderat alkoholindtag”, skriver eksperterne på side 16 i rapporten. Sundhedsstyrelsen har imidlertid valgt at sætte kikkerten for det blinde øje når det gælder den dokumenterede gavnlige effekt af en lav til mådeholden, regelmæssig indtagelse af alkohol hos midaldrende og ældre voksne. Udmeldingen handler kun om skader, sygdom og død og om hvor lidt man højst må drikke, hvis man absolut vil løbe risikoen og nyde et glas vin.
De seneste resultatet fra et kæmpestort studie (GBD studiet) af sammenhængen mellem alkoholforbrug og risikoen fra skader, sygdom og tidlig død med data fra 204 lande i perioden 1990 til 2020, viser at alkohol aldrig er godt for folk under 40 år. Her spiller sygdomme som blodpropper og diabetes ikke nogen særlig rolle, og i denne aldersgruppe vil tendensen til rusdrikning øge risikoen for at komme til skade eller miste livet ved ulykker, selvmord og drab. For voksne over 40 år, uden underliggende sundhedsproblemer, kan et beskedent alkoholforbrug, for eksempel 1-2 glas vin om dagen, derimod være forbundet med sundhedsmæssige fordele ved at mindske risikoen for hjertesygdomme, slagtilfælde og diabetes. Ser man på den samlede sundhedsmæssige påvirkning viste GBD studiet, at en lille mængde alkohol indtaget regelmæssigt er bedre for ældre voksne end overhovedet ikke at drikke. Forskerne bag GBD studiet anbefaler derfor at nationale genstandsgrænser udarbejdes med hensyn til køn og alder: særligt lave grænser for unge voksne mænd (15-39 år) og højere grænser for ældre voksne af begge køn.
GBD studiet giver Platon ret
Det er ikke nogen nyhed at den helbredsmæssige gevinst ved mådeholden nydelse af vin er forbeholdt de ældre. “Jo højere et menneske er kommet op i årene, desto nyttigere er vinen for ham”, skrev den spansk-jødiske læge og filosof Moses Maimonides (1138-1204). ”Af alle mennesker har oldingen mest behov for den. Vin er de gamles mælk.” Den græske filosof Platon (c. 428-347 f.v.t.) gav følgende gode råd til sine bysbørn i Athen om nydelsen af vin, hvor de 40 år allerede nævnes som grænse: “Drenge under 18 bør slet ikke smage vin, for man skal ikke føje ild til ild; vin kan nydes med mådehold indtil 30-årsalderen, men den unge mand bør afstå helt fra umådeholdent drikkeri og fuldskab. Men når en mand træder ind i sit fyrretyvende år, kan han efter et godt festmåltid tillade sig at anråbe guderne, og specielt Dionysos, og slutte sig til de gamle mænds hellige skik og deres glæde, som guderne har givet mænd for at lette deres byrde – nemlig vin, en kur mod alderdommens ubehageligheder, hvormed vi kan genfinde vores ungdom og glemme vor fortvivlelse.”
Den uendelige historie om genstandsgrænser (1. del)
Den uendelige historie om genstandsgrænser (2. del)
Den uendelige historie om genstandsgrænser (3. del)
