”I løbet af de seneste 10 år er der offentliggjort flere undersøgelser med ny og opdateret viden om helbredseffekterne af alkohol”, hedder det i Sundhedsstyrelsens (SS) udmelding om indtag af alkohol fra den 7. marts 2022. (https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2022/Alkohol/Notat-om-Sundhedsstyrelsens-alkoholudmeldinger.ashx) De nye genstandsgrænser baserer sig primært på to store systematiske litteraturgennemgange fra 2020 udarbejdet af henholdsvis Statens Institut for Folkesundhed (SIF) ved Syddansk Universitet, samt National Health and Medical Research Council i Australien. Rapporten fra SIF bygger på 60 systematiske reviews og meta-analyser fra perioden 2010-2019. Den australske rapport om helbredseffekter ved alkoholforbrug baserer sig på 38 reviews og metastudier samt en matematisk modellering, som estimerer risikoen for alkoholrelateret sygdom og død af alle årsager. Den australske rapports litteraturgennemgang bygger på samme datagrundlag som rapporten fra SIF, så jeg vil her holde mig til den danske rapport og gemme den australske rapports matematiske model for risiko for alkoholrelateret sygdom og død til den næste klumme i Vinbladet, hvor jeg vil se nærmere på begrebet risiko.
De nye udmeldinger fra SS bygger således på et omfattende datagrundlag fra en lang række videnskabelige undersøgelser, men ét er kvantiteten af den videnskabelige evidens, som vitterlig er imponerende ─ noget andet er kvaliteten af de studier, der til sammen udgør den nyeste, videnskabelige evidens for de sidste nye genstandsgrænser. Den danske forskergruppe bag rapporten ”Alkoholrelaterede helbredskonsekvenser” har lagt mange kræfter i at finde ud af hvad der er op og ned på alkohol og helbred området, hvad enhver kan overbevise sig om ved at læse rapporten: https://www.sst.dk/da/udgivelser/2020/alkoholrelaterede-helbredskonsekvenser. I den systematiske litteraturgennemgang har forskerne gennemgået og vurderet pålideligheden af de studier, der er publiceret om emnet. På den måde kan de vurdere, om evidensen samlet set peger i den ene eller den anden retning, og systematiske litteratur-gennemgange befinder sig derfor allerøverst i forskernes såkaldte evidenshierarki.
Den 159 sider lange rapport ”Alkoholrelaterede helbredskonsekvenser” vil være en stor mundfuld for folk, der ikke er vant til at læse videnskabelig litteratur og ikke er fortrolig med de mange udtryk og begreber, der er brugt i rapporten. Jeg har derfor lavet et resumé af de konklusioner forskerne har draget vedrørende evidensens styrker og svagheder med fokus på sammenhængen mellem alkoholindtagelse og kræftrisiko.
Alkohols kræftfremkaldende egenskaber
”I løbet af de seneste 10 år er der offentliggjort flere undersøgelser med ny og opdateret viden om helbredseffekterne af alkohol. Disse undersøgelser peger samlet set på en større forsigtighed i forhold til indtag af alkohol. Det skyldes bl.a. øget viden om alkohols kræftfremkaldende egenskaber…” skriver SS i sin udmelding fra 7.3.2022. Den danske forskergruppe har valgt en meta-analyse af Bagnardi et al. fra 2015 som det primært beskrevne systematiske review til en række kræftrelaterede udfaldsmål. (Bagnardi et al. Alcohol consumption and site-specific cancer risk: a comprehensive dose-response meta-analysis. Br J Cancer. 2015;112(3):580-93.)
- “A total of 572 studies published between 1956 and 2012, including a total of 486 538 cancer cases, met the inclusion criteria and were analysed in the present study”, skriver Bagnardi et al. Man må dermed konstatere, at mens SS fremhæver, at der i løbet af de seneste 10 år er offentliggjort flere undersøgelser med ny og opdateret viden om bl.a. alkohols kræftfremkaldende egenskaber, så bygger deres aktuelle udmelding på en meta-analyse af videnskabelige studier, der er mere end 10 år gamle.
- ”Studiet af Bagnardi et al., 2015 (7), der blev anvendt som det primært beskrevne systematiske review til en række kræftrelaterede udfaldsmål i denne litteraturgennemgang blev ud fra AMSTAR II vurderet til at være af kritisk lav kvalitet”, skriver den danske forskergruppe på side 78 i rapporten – og de fortsætter: ”Den overvejende lave vurdering af den metodiske kvalitet af de systematiske reviews er dog et forbehold over for resultaterne i denne litteratur-gennemgang.”
- Der blev ikke identificeret systematiske reviews og meta-analyser, der har undersøgt, om drikke-mønsteret har en selvstændig betydning for risikoen for den undersøgte kræftform. ”De systematiske reviews viste at den observerede beskyttende effekt af et lavt til moderat alkoholindtag mod iskæmisk hjertesygdom ophørte, når der var tale om et episodisk højt alkoholindtag (rusdrikning)”, fastslår den danske forskergruppe. Det virker intuitivt plausibelt at rusdrikning også må formodes at øge risikoen for kræftsygdom, som det f.eks. blev vist i en undersøgelse af 17.647 danske sygeplejersker, hvor indtagelse af 4-5 genstande på en enkelt dag øgede risikoen for brystkræft med 55% i sammenligning med indtagelse af en enkelt genstand. (Mørch et al. Alcohol drinking, consumption patterns and breast cancer among Danish nurses: a cohort study. Eur J Public Health 2007;17(6):624-29.)
- Det gør ikke sagen bedre at langt de fleste studier af sammenhængen mellem indtag af alkohol og risiko for kræft angiver denne risiko i forhold til alkoholindtagelse per dag ved at dividere deltagernes oplysninger om deres alkoholindtagelse per uge med syv. Det sker til trods for manglende data om deltagernes drikkevaner hvilket jo klart er snyd på vægten, og det kan undre at dette forhold ikke bliver påtalt i den danske forskergruppes litteraturgennemgang.
Underrapportering
I en undersøgelse af danskernes alkoholforbrug viste salgstal, suppleret med et skøn over toldfrit indført og hjemmeproduceret alkohol, et gennemsnitligt forbrug på 2,5 genstande, mens forbruget, ifølge svarene på en spørgeskemaundersøgelse, kun var på 1,3 genstande. Der blev med andre ord kun oplyst 54 % af det faktiske forbrug. Underrapportering i forhold til det reelle totalforbrug antages at ligge på 40-60 % i de fleste af de studier, der ligger til grund for vores viden om alkohols helbredseffekter. (Såbye-Hansen et al. Danskernes alkoholforbrug 1979-1992. Ugeskr Læger 1998;160:7118-21.)
Det er oplagt at deltagernes underrapportering af deres indtagelse af alkohol er en potentiel alvorlig fejlkilde i tolkningen af hvilket niveau af alkoholforbrug, der er forbundet med øget risiko for kræft og andre sygdomme. Hvis et studie f.eks. observerer en sammenhæng mellem indtagelse af to genstande/dag og øget risiko for tyktarmskræft, mens realiteten er at deltagerne, der har opgivet et forbrug på to genstande/dag, rent faktisk har drukket 3-4 genstande/dag, så er det indlysende at det publicerede risikoniveau fejlagtigt er sat for lavt.
Der er mange forskellige årsager til underrapportering som f.eks. ønsket om at fremstå i et bedre lys ved at nedtone sit (måske lidt for store) forbrug af alkohol. Det er et stort problem i alle studier, der bygger på deltagernes selvrapportering, og det kan undre at problemet ikke nævnes med et eneste ord i den danske forskergruppes rapport.
Konklusion
Trods de nævnte mangler er der grund til at slå fast, at den danske forskergruppe har skrevet en særdeles saglig og retvisende rapport på baggrund af de meta-analyser og systematisk reviews, der danner baggrund for vores aktuelle viden om alkoholiske drikkes virkning på helbredet. De har ikke stukket noget under stolen men åbent tilkendegivet de metodologiske mangler, der svækker evidensen for en årsags-virknings sammenhæng mellem en lav til moderat alkoholindtagelse og risikoen for en række kræftformer. Forskerne har også blik for kompleksiteten i at give retvisende rådgivning om indtagelse af alkohol: ”Den overordnede association mellem alkohol og helbreds-konsekvenser er imidlertid kompleks, idet en række studier af især sygdommene iskæmisk hjertesygdom og type 2-diabetes samtidig har peget på gavnlige effekter af et lavt til moderat alkoholindtag.” SS har i sin aktuelle udmelding valgt at ignorere de påviste gavnlige effekter af et regelmæssigt, mådeholdent forbrug, og konsekvenserne af dette valg vil jeg se nærmere på i de næste klummer i Vinbladet om ”Risikovurderingens kunst” og ”Din personlige genstandsgrænse”.
