Er vinens gode effekt for hjertet en myte?

Et glas vin i almindelighed, og rødvin i særdeleshed, er i en årrække blevet tillagt magiske egenskaber som hjertestyrkning af flere grunde. Dels indeholder vin op mod 600 forskellige plantefenoler (farve- og garvestoffer), som er effektive antioxidanter. Samtidig bidrager et glas vin med omkring 12 gram alkohol, som modvirker åreforkalkning ved 1) at øge mængden i blodet af det sunde HDL-kolesterol (der fjerner fedtbelægninger fra karvæggen); 2) hæmme dannelsen af blodets klæbestof (fibrinogen) og gøre blodet mere tyndtflydende; 3) hæmme blodpladernes evne til at klistre sig sammen og danne blodpropper; og 4) modvirke en betændelseslignende tilstand (inflammation) i karvæggen, som øger risikoen for åreforkalkning.

Britisk undersøgelse afkræfter myten om det sunde glas vin

Men det er slut nu, fortæller tidsskriftet Ingeniøren sine læsere: ”Britisk undersøgelse afkræfter myten om det sunde glas vin”. Det var alligevel pokkers! Siden midten af 70’erne har forskere fra en lang række lande lavet snesevis af studier, hvor store befolkningsgrupper gennem en årrække har deltaget for at afdække sammenhængen mellem drikkevaner og forekomsten af blodpropper. Det store flertal af studierne finder en negativ sammenhæng mellem mådeholden, regelmæssig indtagelse af øl og vin og risikoen for hjerte-karsygdom, og verden over forskes der fortsat i denne tilsyneladende beskyttende effekt. Det er forskningens vilkår at gældende hypoteser testes og revideres, nye hypoteser fremsættes, de nye hypoteser testes og revideres etc. i en fortløbende proces. Det svarer lidt til at bestige et højt bjerg. Nogle gange er forskerne kommet ind på en sti, der ender blindt, og så må de kravle lidt ned og søge efter en ny vej mod toppen.

Kan liden tue vælte at stort læs evidens?

Forskerne står på skuldrene af deres forgængere og skal derfor sjældent klatre helt ned af bjerget og starte forfra. Det hører til de absolutte undtagelser at en liden tue vælter et stort læs evidens, hvilket i fagsproget vil sige et solidt fundament af forskningsresultater. Når det endelig sker, kaldes det et paradigmeskift ─ som fx da Pasteur efter års eksperimenter som den første indså, at gæring og forrådnelse skyldes gærceller eller bakterier. Har forskerne bag den britiske undersøgelse (Schutte R, Smith L, Wannamethee G. Alcohol – The myth of cardiovascular protection. Clin Nutr 2022;41(2):348-355) virkelig væltet læsset af evidens om det hjertesunde glas vin, som andre forskere møjsommeligt har samlet sammen i løbet af de sidste 50 år?

”Studiet er baseret på knap syv års observationer af 354.969 briter, hvor man har sammenlignet kardiovaskulære hændelser blandt forsøgspersonerne med disses alkoholvaner. Ved at ekskludere personer, som tidligere har været ramt af hjerteproblemer og nuværende afholdende, som tidligere har drukket, kom forskerne frem til det mere sigende resultat, at alkohol er risikofyldt i alle former og mængder. Tidligere studier har ikke taget hånd om disse faktorer, og derfor er misvisende ideer, som at en smule alkohol kan være forebyggende mod hjertekarsygdomme, opstået”, skriver Ingeniøren. Læserne af Ingeniøren skal altså fra nu af være klar over, at de gør noget risikofyldt og skadeligt for helbredet når de drikker et glas vin.

Myter og facts

Lad os allerede nu slå fast, at der mere til end resultaterne fra Schutte og kollegers vildledende studie [med manipulation af referencegruppen og en utilladelig eksklusion af en foruddefineret hændelse (blodprop i hjertet) i analysen] for at kunne affærdige den beskyttende effekt mod blodpropper af et mådeholdent forbrug af alkoholiske drikke i almindelighed ─og nogle glas vin til maden i særdeleshed ─ som en myte. Det skal ikke forstås som en opfordring til at drikke vin for helbredets skyld, men Vinbladets læsere kan fortsat med sindsro nyde et glas vin eller to til maden de fleste af ugens dage som led i en sund livsstil, hvis de ellers befinder sig godt ved det og kan styre deres forbrug. Læsere, der gerne vil kende baggrunden for den videnskabelige diskussion om myter eller facts, inviteres til at følge min kritiske gennemgang af Schutte og kollegers studie holdt op med et unikt studie af britiske læger, hvis ryge- og drikkevaners effekt på helbredet den eminente forsker Sir Richard Doll slog fast ved en undersøgelse, hvor lægerne blev fulgt fra 1951 til 2001!

Læs videre og følg med i hvordan forskere som Schutte og kolleger ─ med en forudindtaget opfattelse af vin og øl som farlige alkoholiske drikke, der skader helbredet ved selv et mådeholdent forbrug ─ kan fordreje resultaterne af en befolkningsundersøgelse så de kommer til at stemme overens med deres fordom.

Konklusion

Et studie af 12.321 britiske læger fulgt fra 1978 til 2001, med alle forhold omkring studiet lagt klart frem, viser at et mådeholdent forbrug af alkoholiske drikke er forbundet med lavere risiko for tidlig død og en markant lavere risiko for blodpropper i hjertet. Sir Richard Doll (1912-2005) skabte sit ry ved sin påvisning af farerne ved rygning, og han blev ved sin død anset for at være verdens førende forsker i sammenhængen mellem livsstil og risikoen for sygdom og død (”the world’s most distinguished medical epidemiologist”.) Med al respekt for Rudolph Schutte og kollegers kvalifikationer skal der mere til end resultaterne fra et tvivlsomt studie (manipulation af referencegruppe + umotiveret eksklusion af blodprop i hjertet som foruddefineret hændelse i analysen) for at affærdige den beskyttende effekt mod blodpropper i hjerte og hjerne af et regelmæssigt, mådeholdent forbrug af alkoholiske drikke i almindelighed ─og nogle glas vin til maden i særdeleshed ─ som en myte.

Det er skræmmende at opblæste pressemeddelelser om resultater fra fejlbehæftede studier sluges råt af en ukritisk dansk presse, der hverken har tid eller forudsætninger for at sætte sig ind i substansen i det enkelte, videnskabelige studie. Mange interesseorganisationer fra Kræftens Bekæmpelse til Hjerteforeningen står klar med det sidste nye mantra: ”Der findes ingen nedre grænse for sikker indtagelse af alkohol”, og de udnytter uden tøven denne type ”alternative facts” ─ et udtryk som præsident Trumps rådgiver Kellyanne Conway lancerede i 2017 ─ som via pressen bredes ud til såvel befolkning som politikere.

”Our results do not support the current alcohol consumption guidelines for the United Kingdom of up to 14 units per week in relation to cardiovascular risk in the general population”.

Shutte og kolleger mener af den britiske genstandsgrænse på op til 14 genstande (á 8 g alkohol svarende til 4,5 danske genstande á 12 g) per uge er alt for liberal! Det er på ingen måde formålet med denne klumme at opfordre nogen til at drikke vin for deres helbreds skyld. Hensigten er at betrygge Vinbladets læsere i, at de uden frygt for helbredet kan nyde et glas vin eller to til maden de fleste af ugens dage, hvis det passer ind i deres livsstil, og de har det godt med det og kan styre deres forbrug.

Her er en humoristisk beskrivelse (Berlingske den 22 oktober 2015) af hvordan advarslerne om faren ved vindrikning blev modtaget af Berlingskes journalist Anne Libak. ”Dødsensfarligt” lød overskriften på Anna Libaks klumme. ”Forleden bragte radioen nyt om en stor europæisk undersøgelse, der viser, at rødvin overhovedet ikke er sundt. I British Medical Journal kunne man nemlig læse, at det er forkert, når forskere hidtil har påstået, at et godt glas eller to om dagen mindsker risikoen for hjertesygdomme. Det sundeste for hjertet er at holde sig fuldstændigt fra alkohol. Det kunne jeg godt have fortalt. I årevis har jeg dagligt drukket et glas til maden, og jævnligt har jeg sagt til mig selv: Det smager simpelthen for godt til, at det kan være sundt. Ja, faktisk har jeg indimellem snuppet et glas mere for at nå det, inden det blev erklæret farligt. Men primært har jeg haft mine forudanelser, fordi ernæringsforskere i Vesten i årevis har excelleret i at bevise, at det, folk tror, er sundt, er skadeligt, og det, de tror, er skadeligt, i virkeligheden er sundt. Og sådan er det gået til, at brød og gryn var sundt, og fedt og sukker var usundt, men så blev det pludselig omvendt, og nu er det vistnok vendt igen. Den eneste chance, et glas rødvin havde for at blive erklæret for sundt, var derfor, hvis alle gik rundt og troede, at det var usundt.”

Stor ståhej for ingenting?

Folk der har øvelse i at læse videnskabelige artikler springer typisk over tidsskrifternes pressemeddelelser, som ofte ikke giver en retvisende beskrivelse af studiets resultater. Til gengæld er det hurtigt og nemt for Ingeniøren og dagspressens journalister, som sjældent har en faglig baggrund for at læse selve artiklen, at citere tidsskrifternes pressemeddelelser. Den fagkyndige læser orienterer sig først i det resumé (abstract), som indleder selve artiklen, men også et abstract kan være et skønmaleri af studiets resultater med forskernes ønsketænkning som pennefører. Det egentlige arbejde med at skille klinten fra hveden finder sted ved kritisk gennemgang af artiklens tekst, figurer og referencer. Vinbladets læsere inviteres med til en øvelse i kritisk læsning, hvor hvert afsnit af den engelske artikels tekst bliver gået igennem og kommenteret.

“Using never drinkers [from the UK Biobank cohort] as reference, alcohol from all drink types combined (hazard ratios ranging between 0.61 and 0.74), beer/cider (0.70-0.80) and spirits combined, and all wines combined (0.66-0.77) associated with a reduced risk for all outcome measures (all CV events, ischaemic heart disease, cerebrovascular disease)”.

Den primære analyse viser at deltagere i UK Biobank studiet, der drikker alle slags alkoholiske drikke (øl, cider, vin og spiritus), samt deltagere, der fortrinsvis drikker øl eller cider, og endelig deltagere, der mest holder sig til vin, har en risiko for hjerte-karsygdom (inklusive blodpropper i hjerte og hjerne), som er mellem 26% til 39% lavere end deltagere, der er totalt afholdende (never drinkers). Dette resultat stemmer fuldstændig overens med hvad talrige lignende studier har vist gennem årene.

“In our cohort, never drinkers were older, less physically active, had a higher body mass index and socioeconomically less affluent. Even after adjusting for these CV risk factors, never drinkers had a 31%, 51% and 46% higher risk of suffering an overall CV-, ischemic heart disease- or cerebrovascular disease event, respectively. Using never drinkers as reference consistently drive the inverse protective relationship with all outcome measures and overrode more subtle associations with different drink types. Using this overriding analytical strategy enables authors to report overall CV protection from alcohol.”

Schutte og kolleger finder flere faktorer, der øger risikoen for hjerte-karsygdom gruppen af ”never drinkers”: de er ældre, mindre fysisk aktive, har et højere BMI (er tykkere) og en lavere socio-økonomisk status (kortere uddannelse, lavere indkomst). Det er faktorer, som man i denne type studier kan justere for, med henblik på primært at undersøge den ”rene” effekt af at indtage alkoholiske drikke. Det har forskerne også gjort, og efter denne justering har de afholdende stadig 31% højere risiko for hjerte-karsygdom, 51% højere risiko for blodpropper i hjertet og 46% højere risiko for blodpropper i hjernen. Det rokker dog ikke ved forskernes forudfattede mistro til den hjerte-beskyttende effekt af et mådeholdent alkoholforbrug. De beslutter i stedet at gruppen af afholdende deltagere (never drinkers) forkastes som referencegruppe i det de beskriver som ”deres fortsatte analyse” (continuous analysis).

In continuous analysis alcohol captured from all drink types combined (hazard ratio, 1.08, 95% confidence interval, 1.01-1.14), and beer/cider and spirits combined (1.24, 1.17-1.31) associated with an increased risk for overall CV events. Wine associated with a reduced risk for overall CV events (0.92, 0.86-0.98) and ischemic heart disease (0.75, 0.67-0.84).

Blandt de 354.969 UK Biobank deltagerne er der 21.710 ”never drinkers”, der er klart defineret som personer, der efter eget udsagn aldrig har drukket alkoholiske drikke, og som derfor er en oplagt gruppe deltagere at sammenligne med, når man skal vurdere effekten på blodpropper af et mådeholdent alkoholforbrug. Schutte og kolleger forkaster nu resultaterne af deres primære analyse, der ikke har vist det de håbede på, og de vælger i stedet for at sammenligne gruppen af deltagere med moderat alkoholforbrug med den femtedel af de drikkende deltagere, der har det mindste forbrug. Når de moderat drikkende sammenliges med folk, der drikker mindre alkohol, forsvinder den statistiske forskel i risikoen for hjerte-karsygdom mellem de to grupper. Forskerne registrerer nu en 8% øget risiko for hjerte-karsygdom blandt deltagere, der drikker øl og/eller cider. Til gengæld har vindrikkerne stadig en signifikant 8% lavere risiko for hjerte-karsygdom og 25% lavere risiko for blodpropper i hjertet. Forklaringen kan være at vinens markante indhold af plantefenoler (farve- og garvestoffer der har effekt som antioxidanter), men forskellen kan også skyldes at vindrikkere har for vane at drikke deres glas vin til maden spredt ud over flere af ugens dage.

This negative relationship with overall CV events was lost after excluding ischemic heart disease events (1.00, 0.93-1.08).

Ved at fjerne tilfælde af blodpropper i hjertet fra analysen får Schutte og kolleger et glas vin til at gøre hverken fra eller til for risikoen for hjerte-karsygdom. Der er ingen saglig begrundelse for at fjerne tilfælde af blodpropper i hjertet fra studiets resultater. Blodpropper udgør den dominerende del af de hjertesygdomstilfælde, som vinen beskytter imod, så det ligner mest af alt et trick i stil med det en tryllekunstner bruger til at få noget til at forsvinde i sit illusionsnummer.

The British Doctors Study – dødelighed i relation til rygevaner

”Den såkaldte J-formede kurve over forholdet mellem hjerte-karsygdomme og alkoholforbrug, der har tydet på sundhedsmæssige fordele ved lavt til moderat alkoholforbrug, er den største myte, siden vi fik at vide, at rygning var godt for os,« siger Rudolph Schutte, studiets første-forfatter der er lektor ved Anglia Ruskin University, i en pressemeddelelse på universitets hjemmeside.

Sir Richard Doll og professor Austin Bradford Hill var de første, der påviste en klar sammenhæng mellem tobaksrygning og lungekræft. Studiets resultater, der blev publiceret i British Medical Journal i 1950, viste at i sammenligning med ikke-rygere havde en mand, der røg godt 25 cigaretter om dagen, 25 gange højere risiko for at få lungekræft. På det tidspunkt blev rygning anset for en helt normal og tilsyneladende uskadelig vane, hvilket forklarer at 80% af britiske mænd var rygere og at det samme var tilfældet for landets læger. Sir Richard fik den strålende idé at etablere en befolkningsgruppe, som kunne følges over en årrække og hvis dødelighed kunne opgøres i relation til deres rygevaner. Der blev i 1951 sendt spørgeskemaer ud til Storbritanniens 59.600 læger, men efter et fravalg af kvinder (kun få kvinder røg) og mænd under 35 (få unge mænd blev ramt af lungekræft) endte forskerne med at have udfyldte spørgeskemaer fra 34.440 læger. Efter en enestående lang observationsperiode på 50 år blev studiet afsluttet i 2001, og den endelige rapport blev publiceret i British Medical Journal i 2004. Resultaterne viste at rygerne i gennemsnit havde 10 års kortere levetid og at hver cigaret forkortede livet med ca. 12 minutter. (BMJ 2004;328:1519-28.)

The British Doctors Study – dødelighed i relation til drikkevaner

De første spørgeskemaer drejede sig kun om rygevaner og var helt bevidst gjort enkle for at få så mange læger med i studiet som muligt. For at holde øje med hvor mange læger, der undervejs droppede cigaretterne, blev der sendt nye spørgeskemaer ud i 1957, 1966, 1971, 1978, 1991 og 2001. I 1978 blev der spurgt ind til drikkevaner og om tidligere hjerte-karsygdom i et skema sendt ud til de 18.408 overlevende læger i studiet. 13.479 skemaer blev returneret = en svarprocent på 73%. (Til sammenligning udgøres UK Biobank studiets 354.969 deltagere af de kun 5,5% briter, der svarede positivt på invitationen til at deltage i studiet.) Efter frasortering af mangelfulde skemaer og bortfald ved død før studiestart 1. november 1978 havde studiet af drikkevaner og dødelighed 12.321 britiske læger som deltagere.

Ved opfølgningen i 1991 var omkring en tredjedel af deltagerne døde. Analysen af resultaterne viste en U-formet sammenhæng mellem dødelighed og drikkevaner, hvor et forbrug på 8-14 genstande (64-112 g alkohol) per uge var forbundet med den laveste dødelighed. Ved indtagelse af 22-28 genstande (176-224 g alkohol) var dødeligheden kun lidt større, men den steg markant hos de læger, der drak mere en 28 genstande per uge (>224 g svarende til >18 danske genstande á 12 g alkohol/uge). Risikoen for død af en blodprop i hjertet var lavest ved 15-21 genstande (158-168 g alkohol) per uge, men risikoen steg ikke noget videre ved selv et så højt forbrug som 63 genstande (504 g alkohol) per uge. (Doll R, Peto R et al. Mortality in relation to consumption of alcohol: 13 years observations on male British doctors. BMJ 1994;309:911-18.)

Ved den afsluttende opfølgning (1978 – 2001) blev ”non-drinking” deltagere spurgt ud om et eventuelt tidligere alkoholforbrug, hvilket blev bekræftet af 239 deltagere. Disse ”ex-drinkers” udgjorde kun 2,9% af de tilbageværende 8.190 deltagere. Hvis de var holdt op med at drikke før 1978 (long-term ex-drinkers), havde de samme dødelighed som never-drinkers, mens ”recent ex-drinkers”, der var blevet afholdende i perioden fra 1991 til 2001, havde en øget dødelighed i forhold til never-drinkers. En analyse af dødeligheden hos gruppen af ”drinkers” + de få ”recent ex-drinkers” i sammenligning med ”never-drinkers” og ”long-term ex-drinkers” viste en intakt beskyttende effekt af et mådeholdent forbrug med 28% lavere dødelighed af blodpropper i hjertet og 12% lavere samlet dødelighed. (Doll R, Peto R et al. Mortality in relation to alcohol consumption: a prspective study among male British doctors. Int J Epidemiol 2005;34:199-204.)